Cosa è la ROP?
QUADRI CLINICI E CLASSIFICAZIONE
Questa malattia ascrivibile alle retinopatie ischemico proliferative, presenta alcune particolarità legate alla presenza di una vascolarizzazione embrionale, caratterizzata da due fasi evolutive. La prima, detta vasculogenesi si realizza tra la 14° e la 21° settimana di età gestazionale ed è determinata dal proliferare di cellule mesenchimali primordiali a partire dal disco ottico, indipendentemente dalla domanda metabolica della retina periferica (1). La seconda fase, detta angiogenesi, si attua invece dopo la 21 settimana. In questa fase, l’aumentata attività metabolica dei neuroni retinici che si differenziano e diventano metabolicamente attivi, crea un’ ipossia fisiologica che determina e guida, attraverso la produzione controllata di VEGF e l’omeostasi tra fattori angiogenetici ed antiangiogenici, la proliferazione fisiologica dei vasi retinici.
Questa malattia ascrivibile alle retinopatie ischemico proliferative, presenta alcune particolarità legate alla presenza di una vascolarizzazione embrionale, caratterizzata da due fasi evolutive. La prima, detta vasculogenesi si realizza tra la 14° e la 21° settimana di età gestazionale ed è determinata dal proliferare di cellule mesenchimali primordiali a partire dal disco ottico, indipendentemente dalla domanda metabolica della retina periferica (1). La seconda fase, detta angiogenesi, si attua invece dopo la 21 settimana. In questa fase, l’aumentata attività metabolica dei neuroni retinici che si differenziano e diventano metabolicamente attivi, crea un’ ipossia fisiologica che determina e guida, attraverso la produzione controllata di VEGF e l’omeostasi tra fattori angiogenetici ed antiangiogenici, la proliferazione fisiologica dei vasi retinici.
Che cosa succede nella ROP? Il neonato prematuro alla nascita si trova in una condizione di iperossia. Questa situazione inibisce i fattori di crescita vascolare e causa un brusco arresto della vascolarizzazione.
L’area retinica periferica è priva di vasi. L’ischemia della retina periferica determina la produzione di fattori angiogenetici.
Il disequilibrio tra fattori angiogenetici ed antiangiogenici determina una proliferazione vasale anomala.
I vasi patologici hanno una alterata permeabilità e trasudano nel vitreo; nel corso di pochi giorni, si verifica una metaplasia fibroblastica e miofibroblastica che determina la trazione sulla retina ed il conseguente distacco di retina trazionale(2)(3).
L’area retinica periferica è priva di vasi. L’ischemia della retina periferica determina la produzione di fattori angiogenetici.
Il disequilibrio tra fattori angiogenetici ed antiangiogenici determina una proliferazione vasale anomala.
I vasi patologici hanno una alterata permeabilità e trasudano nel vitreo; nel corso di pochi giorni, si verifica una metaplasia fibroblastica e miofibroblastica che determina la trazione sulla retina ed il conseguente distacco di retina trazionale(2)(3).
Le fasi evolutive della retinopatia vengono riassunte dall”International Classification of Rethinopathy of Prematurity (ICROP)Revisited (Arch.Ophthalmol.2005;123:991-999), che definisce la ROP in base alla localizzazione, all’estensione e allo stadio.
La localizzazione viene descritta suddividendo la retina in 3 zone concentriche.
Zona 1: zona circolare, centrata sulla papilla, con raggio pari al doppio della distanza tra papilla e fovea. Sottende un angolo di 30 gradi. E’ evidenziabile utilizzando la lente focalizzatrice da 25 diottrie: facendo corrispondere al bordo nasale della lente al bordo nasale della papilla, la lente evidenzierà
la porzione di zona 1 temporale alla papilla; facendo corrispondere il bordo temporale della lente al bordo temporale della papilla, la lente evidenzierà la porzione di zona 1 nasale rispetto al disco ottico.
Zona 2: Area compresa nasalmente tra zona 1 e ora serrata e, temporalmente, tra tra zona 1 ed equatore
Zona 3: Semiluna temporale residua ( l’ultima ad essere vascolarizzata) , ricompresa tra equatore ed ora serrata temporale
L’estensione viene definita utilizzando le ore dell’orologio così come avviene nella raffigurazione delle patologie retiniche dell’adulto.
La localizzazione viene descritta suddividendo la retina in 3 zone concentriche.
Zona 1: zona circolare, centrata sulla papilla, con raggio pari al doppio della distanza tra papilla e fovea. Sottende un angolo di 30 gradi. E’ evidenziabile utilizzando la lente focalizzatrice da 25 diottrie: facendo corrispondere al bordo nasale della lente al bordo nasale della papilla, la lente evidenzierà
la porzione di zona 1 temporale alla papilla; facendo corrispondere il bordo temporale della lente al bordo temporale della papilla, la lente evidenzierà la porzione di zona 1 nasale rispetto al disco ottico.
Zona 2: Area compresa nasalmente tra zona 1 e ora serrata e, temporalmente, tra tra zona 1 ed equatore
Zona 3: Semiluna temporale residua ( l’ultima ad essere vascolarizzata) , ricompresa tra equatore ed ora serrata temporale
L’estensione viene definita utilizzando le ore dell’orologio così come avviene nella raffigurazione delle patologie retiniche dell’adulto.
La stadiazione definisce la gravità della malattia e ripercorre il processo patogenetico (4) (5).
Stadio 1: linea di demarcazione pallida e sottile che separa la retina avascolare da quella vascolarizzata.
Stadio 1: linea di demarcazione pallida e sottile che separa la retina avascolare da quella vascolarizzata.
Stadio 2: cresta di demarcazione con proliferazione neovascolare intraretinica.
Stadio 3: cresta di proliferazione vasale extraretinica. In base all’estensione del tessuto fibrovascolare infiltrante il vitreo, viene suddivisa in lieve, moderata, severa.
Stadio 4: distacco di retina parziale. Questo distacco potrà essere prevalentemente trazionale o prevalentemente essudativo e si distinguerà in 4A (distacco parziale extramaculare, non coinvolgente la fovea ) e in 4B (distacco parziale coinvolgente la fovea).
Stadio 5: distacco di retina totale che potrà presentare un imbuto chiuso posteriormente e aperto anteriormente, chiuso posteriormente e chiuso anteriormente, aperto posteriormente e chiuso anteriormente, aperto posteriormente e aperto anteriormente
In questi ultimi anni i quadri clinici della malattia si sono profondamente modificati. La ROP è praticamente scomparsa al di sopra della 28 settimana di EG e i quadri “classici” che abbiamo illustrato sono divenuti infrequenti. La ROP si è attestata invece al di sotto della 26 settimana, con quadri oftalmoscopici e decorso clinico profondamente diversi e tuttora in evoluzione.
L’ICROP rivisitata ha sentito infatti l’esigenza di descrivere la forma tipica dei bambini aventi bassissima età gestazionale, definita Aggressive Posterior ROP. Si tratta di una forma estremamente aggressiva che sì è manifestata a partire dagli anni 2000, parallelamente all’aumentata sopravvivenza di neonati con peso alla nascita estremamente basso ( inferiore a 700 gr) ed EG alla nascita inferiore a 26 settimane.
L’ICROP fornisce la descrizione delle caratteristiche salienti:
- Localizzazione nella porzione posteriore della retina
- Mancanza di contrasto tra retina vascolare e avascolare
- Assenza di stadiazione
- Rapida evoluzione verso il distacco di retina
- Precoce e marcato plus.
S’intende con il termine plus, la marcata congestione dei vasi retinici che rappresenta un importante elemento prognostico, indice di attività e aggressività della malattia.
La congestione vasale è inoltre un indicatore della risposta alla terapia ablativa (6).
L’ICROP rivisitata ha sentito infatti l’esigenza di descrivere la forma tipica dei bambini aventi bassissima età gestazionale, definita Aggressive Posterior ROP. Si tratta di una forma estremamente aggressiva che sì è manifestata a partire dagli anni 2000, parallelamente all’aumentata sopravvivenza di neonati con peso alla nascita estremamente basso ( inferiore a 700 gr) ed EG alla nascita inferiore a 26 settimane.
L’ICROP fornisce la descrizione delle caratteristiche salienti:
- Localizzazione nella porzione posteriore della retina
- Mancanza di contrasto tra retina vascolare e avascolare
- Assenza di stadiazione
- Rapida evoluzione verso il distacco di retina
- Precoce e marcato plus.
S’intende con il termine plus, la marcata congestione dei vasi retinici che rappresenta un importante elemento prognostico, indice di attività e aggressività della malattia.
La congestione vasale è inoltre un indicatore della risposta alla terapia ablativa (6).
L’ICROP ha sottolineato l’importanza della componente plus, definendo due gradi di congestione vascolare: il quadro di plus desease, caratterizzato da congestione e tortuosità dei vasi retinici, da congestione vasi iridei e da rigidità pupillare, ed il quadro di preplus, stadio iniziale di congestione vasale.
La descrizione del quadro obiettivo riportata sulla cartella clinica deve riguardare anche il segmento anteriore ed in particolare la trasparenza dei mezzi diottrici.
E’ necessario indicare la presenza di vasi ialoidei e di vascolarizzazione embrionale del cristallino secondo la classificazione proposta nel 1977 da Hittner e collaboratori che individua 4 stadi di regressione della tunica vasculosa lentis (TVL):
stadio 4: la lente è completamente ricoperta da vasi
La descrizione del quadro obiettivo riportata sulla cartella clinica deve riguardare anche il segmento anteriore ed in particolare la trasparenza dei mezzi diottrici.
E’ necessario indicare la presenza di vasi ialoidei e di vascolarizzazione embrionale del cristallino secondo la classificazione proposta nel 1977 da Hittner e collaboratori che individua 4 stadi di regressione della tunica vasculosa lentis (TVL):
stadio 4: la lente è completamente ricoperta da vasi
stadio 3 : i vasi centrali vanno incontro ad atrofia
stadio 2: l’area centrale è trasparente , i vasi periferici sono fini
stadio 1: residuano alcuni fini vasi periferici
La presenza di TVL è indicedi grave immaturità oculare ed è indice prognostico della malattia: sarà favorevole la sua
regressione dopo il trattamento della ROP, mentre la persistenza o la ripresa della congestione vascolare saranno segni caratteristici di mancata risposta alla terapia ablativa.
Una ulteriore classificazione definisce poi la ROP in base alla indicazione terapeutica.
La "Early treatment for ROP trial study" suddivide infatti la ROP in tipo 1 e in tipo 2.
Il tipo 1 è definito anche presoglia, si tratta cioè di casi che devono essere trattati entro 48 ore, se le condizioni generali lo consentono:
- La ROP in zona 1 in presenza di plus (indipendentemente dall'estensione e dallo stadio).
- La ROP in zona 1 al terzo stadio (indipendentemente dall'estensione e dalla presenza di plus).
- La ROP in zona 2 al secondo o terzo stadio in presenza di plus (indipendentemente dall'estensione)
Al tipo 2 appartengono gli altri casi:
- La ROP in zona 1, stadio primo o secondo senza plus
- La ROP in zona 2 al terzo stadio senza presenza di plus
In questi casi è consigliabile attendere la progressione verso la soglia classica rappresentata dalla ROP terzo stadio plus esteso per 5 ore consecutive e per 8 ore non consecutive.
regressione dopo il trattamento della ROP, mentre la persistenza o la ripresa della congestione vascolare saranno segni caratteristici di mancata risposta alla terapia ablativa.
Una ulteriore classificazione definisce poi la ROP in base alla indicazione terapeutica.
La "Early treatment for ROP trial study" suddivide infatti la ROP in tipo 1 e in tipo 2.
Il tipo 1 è definito anche presoglia, si tratta cioè di casi che devono essere trattati entro 48 ore, se le condizioni generali lo consentono:
- La ROP in zona 1 in presenza di plus (indipendentemente dall'estensione e dallo stadio).
- La ROP in zona 1 al terzo stadio (indipendentemente dall'estensione e dalla presenza di plus).
- La ROP in zona 2 al secondo o terzo stadio in presenza di plus (indipendentemente dall'estensione)
Al tipo 2 appartengono gli altri casi:
- La ROP in zona 1, stadio primo o secondo senza plus
- La ROP in zona 2 al terzo stadio senza presenza di plus
In questi casi è consigliabile attendere la progressione verso la soglia classica rappresentata dalla ROP terzo stadio plus esteso per 5 ore consecutive e per 8 ore non consecutive.
Questa relazione è stata presentata in occasione del Convegno: " ROP DALLA A ALLA Z", Bari, 25 - 26 Giugno 2010, dalla dr.ssa Daniela Dolcino,
Direttore S.C. di Oculistica - Azienda Ospedaliera di Alessandria
Direttore S.C. di Oculistica - Azienda Ospedaliera di Alessandria
BIBLIOGRAFIA
1) FlynnJT,Chan-Ling T.: Retinopaty od prematurity: two distinct mechanism that underlie zone 1 and zone 2 disease. AJO 2006; 142:46-59
2) Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity.Arch,Ophthalmol 1990;108:195-204
3) Early Treatment for ROP Cooperative Group.Revisited indications for treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch.Ophthalmol 2003;121:1684-1694
4) The Committee for the classification of Retinopathy of Prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity..Arch:Ophthalmol 1984; 102:1130-1134
5) The Committee for the classification of the late stages of Retinopathy of Prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity..Arch:Ophthalmol 1987; 105:906-91
6) An international Committee for the classification of Retinopathy of Prematurity. The international classification of retinopathy of prematurity revisited .Arch:Ophthalmol 2005; 123:991-999
1) FlynnJT,Chan-Ling T.: Retinopaty od prematurity: two distinct mechanism that underlie zone 1 and zone 2 disease. AJO 2006; 142:46-59
2) Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity.Arch,Ophthalmol 1990;108:195-204
3) Early Treatment for ROP Cooperative Group.Revisited indications for treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch.Ophthalmol 2003;121:1684-1694
4) The Committee for the classification of Retinopathy of Prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity..Arch:Ophthalmol 1984; 102:1130-1134
5) The Committee for the classification of the late stages of Retinopathy of Prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity..Arch:Ophthalmol 1987; 105:906-91
6) An international Committee for the classification of Retinopathy of Prematurity. The international classification of retinopathy of prematurity revisited .Arch:Ophthalmol 2005; 123:991-999
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