Assistenza neonatologica per il neonato ad alto rischio di ROP
Raccomandazioni per l'assistenza neonatologica al neonato Extremely Low Birth Weight (ELBW)
Alla stesura di questo documento hanno collaborato: F. Mosca, P. Tagliabue, S. Martinelli, C. Migliori, e L. Ilardi
La Retinopatia della Prematurità (ROP) è una malattia ischemico-vasoproliferativa che interessa i nati pretermine, soprattutto quelli di bassa età gestazionale e di basso peso alla nascita. Essa costituisce una delle patologie più insidiose e gravi per i neonati pretermine e ad oggi è ancora la prima causa di cecità infantile nei paesi in via di sviluppo e nei paesi industrializzati. Attualmente, in tutto il mondo, viene segnalata una diminuzione dell'incidenza di ROP nella fascia di età gestazionale 28-32
settimane, grazie al miglioramento globale dell'assistenza perinatale che ha individuato nella prevenzione la strategia principale: razionalizzazione dell'uso dell'ossigeno, ottimizzazione dell'assistenza ventilatoria e del monitoraggio dei gas ematici, somministrazione antenatale di steroidi, utilizzo di surfattante esogeno.
Dalla fine degli anni '90 ad oggi, in relazione all'aumento della sopravvivenza di neonati estremamente prematuri di e.g. 23-25 settimane, si è venuta a configurare una nuova forma di ROP, detta "Aggressive Posterior ROP" (AP-ROP), caratterizzata da una evoluzione particolarmente aggressiva, con quadri oftalmologici non riconducibili agli stadi di ROP classica, che ne fanno
una nuova retinopatia di difficile gestione e ad alto rischio di insuccesso terapeutico. La maggior parte dei dati nazionali ed internazionali riguardanti i neonati VLBW viene fornita dal Vermont Oxford Network e dal Network Neonatale Italiano. Il Vermont Oxford Network (V.O.N.), rete collaborativa internazionale no-profit fondata nel 1988 e dedicata al miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure mediche del neonato pretermine, raggruppa ad oggi circa 700 TIN in Nord America, Europa, Medio Oriente, Asia, Sud America ed Africa e raccoglie dati riguardanti più di 50.000 neonati (anno 2007) VLBW (very low
birth weight). Il Network conferma un'incidenza elevata di ROP severa (III-IV stadio) nei neonati di peso estremamente basso alla nascita: circa il 20% dei neonati ELBW con peso tra i 501 ed i 1000 gr ne sono affetti. Nella categoria 501-600 gr. l'incidenza è del 33%.
Il Network Neonatale Italiano (NNI), rete collaborativa nazionale che raggruppa 53 TIN italiane e che raccoglie dati riguardanti più di 2.500 neonati VLBW (anno 2007), conferma un'incidenza elevata, seppure un poco inferiore rispetto al VON, di ROP severa: circa il13% degli E LBW con peso tra i 501 ed i 1000 g; il 21% dei neonati con peso alla nascita tra 501 e 600 g.
Alla luce dell'elevata incidenza della ROP nei neonati ELBW e delle novità patogenetiche recentemente acquisite, si è deciso di aggiornare il documento delle raccomandazioni per l'assistenza neonatologica ed oculistica ai neonati ELBW, edito nel 2005. Il documento non ha la pretesa di essere una linea guida, ma solo un insieme di raccomandazioni e suggerimenti mirati ad uniformare l'assistenza al neonato pretermine ad alto rischio di sviluppare ROP.
Sulla base di quanto osservato negli studi multicentrici, vanno quindi considerati a rischio elevato di ROP i neonati con EG <28 settimane e con PN <1000 grammi. Tali raccomandazioni vanno estese anche a neonati con EG 29-30 settimane e PN 1000-1250 grammi che hanno avuto alla nascita patologia grave tale da richiedere assistenza intensiva.
FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI ROP NEI NEONATI
Premessa
L'eziopatogenesi della ROP è multifattoriale: peso ed età gestazionale molto bassi alla nascita, necessità di somministrare ossigeno ad alte concentrazioni, una prolungata assistenza ventilatoria e un'oscillazione dei valori di PaO2 sono considerati i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo di ROP.
Il ritardo di crescita intra-uterino, il ridotto accrescimento post-natale e bassi livelli ematici di IGF-1 sono associati alla ROP. Di conseguenza le condizioni che riducono la produzione epatica di IGF1 come la malnutrizione e i fattori che implicano uno scarso incremento ponderale incluse la sepsi e la NEC sono a rischio per lo sviluppo di ROP.
L'uso di steroidi post-natali a distanza di più di 3 settimane dalla nascita sembra essere correlato alla ROP, mentre gli steroidi prenatali sembrano essere protettivi.
Ossigeno e ROP
L'ossigeno è un farmaco ed il suo utilizzo non è scevro da rischi, sia in termini di tossicità che di effetti collaterali. Se l'ipossia è
un fattore da evitare, la prolungata iperossia può provocare uno stress ossidativo ed un danno rilevante ai tessuti in via di sviluppo: ripetuti episodi di alternanza tra iperossia e ipossia possono determinare significative alterazioni del tono vascolare inducendo la produzione di fattori angiogenetici in quantità abnorme. Valori di PaO2 compresi tra 40 e 80 mmHg possono
considerarsi accettabili in quanto non esistono al momento evidenze che valori inferiori siano sicuri, mentre è certo che valori superiori incrementano il rischio di ROP.
Il sistema di monitoraggio continuo dell'ossigenazione ad oggi più diffuso nelle terapie intensive neonatali è la pulsiossimetria che, sebbene sia il sistema più immediato e meno invasivo, non correla direttamente con i valori di PaO2, soprattutto per saturazioni al di sopra del 94%; oltre questi valori infatti, a piccole variazioni di SatO2 corrispondono variazioni di PaO2 considerevoli. E' pertanto consigliabile eseguire, parallelamente al monitoraggio della saturazione di O2, il monitoraggio della PaO2, sia per mezzo dei misuratori di pO2-pCO2 transcutanei, sia mediante emogasanalisi, soprattutto nelle fasi di instabilità clinica.
CO2 e ROP
Importante è mantenere la PaCO2 entro un range di normalità (PaCO2 40-60 mmHg). Prolungati episodi di ipo o ipercapnia e le conseguenti interazioni (vasocostrizione-vasodilatazione) con il circolo cerebrale e retinico potrebbero alterare l'increzione di fattori angiogenetici.
Emodinamica e ROP
Anche il sistema cardiocircolatorio riveste un ruolo importante nello sviluppo della ROP; l'instabilità emodinamica incrementa il rischio di episodi di ipossia-iperossia non solo sistemici ma anche a livello della retina, con conseguente effetto sulla produzione di fattori di crescita vascolare.
Anemia e ROP
Attenzione particolare merita il discorso dell'anemia nel pretermine; se da una parte fondamentale è mantenere adeguati livelli di emoglobina per assicurare un apporto sufficiente di O2 ai tessuti, dall'altra esiste il rischio di iper-correzione. Infatti, se l'anemia di per sé causa una ridotta stabilità del circolo ematico con conseguente ipossigenazione tissutale ed acidosi metabolica, l'iper-correzione porta invece ad una iperossigenazione anche a livello retinico, in grado di aggravare la ROP.
Bassi livelli di IGF1 e ROP
Il ritardo di crescita intra-uterino (IUGR), che può portare alla nascita di neonati piccoli per età gestazionale (SGA), è associato con un aumentato rischio di ROP. Anche lo scarso accrescimento postnatale sembra essere un fattore di rischio ulteriore ed indipendente, così come tutte le condizioni che si associano a bassi livelli plasmatici, e quindi retinici, di Insuline Growth Factor 1 (IGF1). L'IGF1 viene prodotto a livello epatico ed è un fattore di crescita importante, indipendente dall'O2, per lo sviluppo
retinico; i suoi valori risultano essere ridotti in caso di scarsa nutrizione ed in condizioni che comportano uno scarso incremento ponderale come la sepsi, l'Enterocolite necrotizzante (NEC) ed altre complicanze tipiche della prematurità (IVH - intraventricular haemorrage, CLD - Chronic Lung Disease, PDA - Patent Ductus Arteriosus).
CRITERI ASSISTENZIALI PER I NEONATI AD ALTO RISCHIO DI ROP
Le seguenti raccomandazioni vanno considerate per i neonati ad elevato rischio di ROP e sono formulate sulla base delle più recenti acquisizioni scientifiche sulla patogenesi della malattia.
Dato che uno dei fattori principali nella patogenesi della ROP è l'alterata regolazione dei fattori angiogenetici legata a ripetuti episodi di ipossia-iperossia, un appropriato uso dell'ossigeno alla nascita associato ad un corretto monitoraggio, sono in grado di minimizzare questi episodi e conseguentemente sembrano essere associati ad una ridotta incidenza di ROP
Assistenza in Sala parto
- Attuare strategie che garantiscano la stabilità termica del neonato (controllo temperatura dell'isola neonatale, wrapping con materiale isolante, cappellino)
- Monitoraggio SpO2 preduttale
- Utilizzare, durante la fase di stabilizzazione del neonato, la percentuale di O2 più bassa, mediante l'uso di miscelatore aria/O2,
considerando un target di saturazione periferica di O2 di circa 85%
- Considerare la somministrazione precoce di surfattante se EG < 27 settimane
- In caso di ventilazione assistita utilizzare dispositivi che permettano di controllare la pressione del picco inspiratorio erogato
- Se possibile monitorare il volume corrente (VT) e il volume minuto (Vmin)
- Garantire pressioni di fine espirazione adeguate, solitamente comprese tra 4 e 6 cmH2O
Trasferimento in TIN
- Usare la più bassa FiO2 utile a mantenere SpO2 tra 85% e 93%
- Accurato controllo termico
Assistenza all'ingresso in TIN
- Verificare la corretta impostazione (SatO2) dei limiti degli allarmi dei monitor
- Somministrare surfattante, quando necessario, il più precocemente possibile, monitorando accuratamente PaO2 e PaCO2 (Tc o cruenta) e adeguando il supporto respiratorio in modo tempestivo al fine di evitare iperossie e ipossie prolungate. Nella fase di stabilizzazione non è assolutamente possibile fare riferimento alla sola SpO2 a causa del rischio di iperossie misconosciute (SpO2 >93%)
- Posizionare la sonda per la rilevazione della temperatura corporea al fine di mantenere una condizione di eutermia
- Limitare il più possibile le manovre sul paziente (minimal touch), compatibilmente con le necessità assistenziali
Assistenza successiva
Il problema dell'ossigenazione:
- Mantenere i valori di di PaO2 tra 40 ed 80 mmHg
- Mantenere intervalli di SpO2 compresi tra 85% e 93%
- Operare un accurato controllo della ossigenoterapia valutando attentamente ogni necessaria modifica della FiO2, considerando con estrema attenzione le sue ripercussioni sulla saturimetria
- In presenza di una condizione di allarme non modificare la FiO2 prima di aver verificato l'attendibilità del dato riportato dal monitor (in particolare per i sistemi transcutanei temperatura e perfusione cutanee, presenza di onda pletismografica, artefatti da movimento, ecc.). In caso di desaturazioni ripetute o manovre infermieristiche particolarmente gravose per il paziente, aumentare gradualmente la FiO2; i singoli incrementi di FiO2 non dovrebbero superare il 5% del valore precedente. Successivamente va osservato l'andamento della saturimetria, verificando che il nuovo valore di FiO2 sia effettivamente necessario e che la SatO2 rimanga stabile
Il problema della CO2:
- Il monitoraggio della PaCO2 è obbligatorio nella fase acuta della patologia respiratoria (Tc o cruento periodico)
- Il monitoraggio della PaCO2 diventa necessario ogni volta che si verifica un evento respiratorio acuto imprevisto e va proseguito fino alla completa stabilizzazione/risoluzione
Il problema della stabilità emodinamica:
- Effettuare un accurato monitoraggio della funzione cardiaca e della pressione arteriosa sistemica, nel tentativo di prevenire e/o trattare tempestivamente le alterazioni pressorie. Il monitoraggio pressorio risulta indispensabile soprattutto nella fase acuta (patologia respiratoria, PDA, sepsi, ecc.)
- Il mantenimento della corretta volemia, determinato anche per mezzo di specifiche valutazioni cliniche, cardiologiche, ecografiche, ecc., è un importante obiettivo che può essere perseguito sia mediante la limitazione
dei prelievi di sangue, sia con un apporto di liquidi ottimale
- E' necessario prevenire l'anemia limitando i prelievi di sangue. La progressiva anemizzazione del pretermine andrebbe trattata con una politica trasfusionale atta ad evitare sia livelli troppo bassi di Hb che apporti troppo generosi (supertrasfusioni). Si potrebbe considerare un livello di Htc ottimale compreso tra il 38 e il 45%. La limitazione del numero delle
trasfusioni e dell'uso dell'EPO è indispensabile nei soggetti a rischio di ROP
Il problema delle infezioni:
- Lavaggio accurato delle mani all'ingresso della Terapia Intensiva Neonatale, prima e dopo qualsiasi contatto con il neonato
- Lavaggio antisettico delle mani ed utilizzo delle misure sterili di protezione prima di qualsiasi manovra invasiva sul neonato
- Adeguata gestione dei cateteri centrali e delle vene periferiche
- Corretto utilizzo della terapia antibiotica al fine di prevenire possibili antibiotico-resistenze e per ridurre il rischio di possibili candidemie secondarie.
Il problema nutrizionale
- Fornire adeguati apporti nutrizionali sin daiprimi giorni di vita mediante nutrizione parenterale ed enterale non appena possibile.
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