Assistenza Oftalmologica
LA CLASSIFICAZIONE DELLA ROP
La localizzazione e la stadiazione della malattia sono definiti secondo l' "International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited" pubblicata nel 2005 (Arch Ophthalmol 2005;123:991-999). Questa classificazione rappresenta un'evoluzione delle precedenti classificazioni definite ICROP (International Classification of Retinopathy of Prematurity (Pediatrics 1984;74:127-133), (Arch Opthalmol 1987;105:906-912).
La classificazione originale si basa su alcuni aspetti essenziali per descrivere la retinopatia:
- Localizzazione
- Estensione
- Stadio
- Plus Disease
Localizzazione: La retina viene suddivisa, in senso anteroposteriore, in 3 zone:
- zona I: zona circolare centrata sul disco ottico con un raggio pari al doppio della distanza tra il centro del disco ottico e la fovea. (La zona I è la porzione di retina evidenziabile, utilizzando una lente condensatrice da 25 o da 28 Diottrie, quando il bordo della lente viene posto in corrispondenza del bordo nasale del Disco Ottico).
- zona II: area compresa nasalmente tra Zona I e ora serrata e tra Zona I e equatore temporalmente
- zona III: settore retinico rimanente. Estensione della ROP:l'estensione di questa patologia viene definita, così come avviene per altre patologie retiniche, utilizzando le ore dell'orologio.
Stadiazione della ROP: definisce la gravità della malattia al limite tra zona vascolare e non vascolarizzata in 5 stadi
Stadio 1: linea di demarcazione piatta, bianca che separa la retina avascolare dalla retina vascolare
Stadio 2: presenza di cresta di demarcazione, linea bianca più evidente con proliferazione neovascolare intraretinica.
Stadio 3: proliferazione fibrovascolare extraretinica. La proliferazione invade il corpo vitreo: in base all'entità della proliferazione intravitreale, si distinguono 3 gradi: lieve, moderato, severo.
Stadio 4: distacco di retina parziale, distinto in extra maculare (4A) e intramaculare (4B)
Stadio 5: distacco di retina totale.
Plus Disease: Insieme di segni, indice di gravità, che includono la congestione e tortuosità dei vasi retinici, la congestione dei vasi iridei, la rigidità pupillare.
L'International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited del 2005 ha introdotto il concetto di pre-plus e la descrizione di una forma severa di rop definita "aggressive posterior rop"
PRE-PLUS DISEASE: stadio iniziale di congestione vasale con anormalità vascolari insufficienti per diagnosi di plus, ma che può progredire ad uno stadio di plus. Il pre-plus può essere presente in qualsiasi stadio della retinopatia (es. stadio 2 con pre-plus disease)
AP-ROP (AGGRESSIVE POSTERIOR ROP):
- localizzazione posteriore (più frequentemente in zona I)
- mancanza di contrasto tra retina vascolare e retina avascolare
- presenza di plus disease marcatissimo in tutti i quadranti
- assenza di stadiazione
- presenza di sincizio neovascolare piatto che delimita la retina avascolare da quella vascolarizzata
- evoluzione rapida verso il distacco di retina se non trattata.
SCREENING DEL PRETERMINE A RISCHIO DI ROP
Lo scopo della sorveglianza è quello di individuare tempestivamente la comparsa della ROP, monitorarne l'evoluzione ed individuare la soglia per il trattamento.
Lo screening è raccomandato in tutti i neonati con P.N. < 1500 gr e con E. G.< 32 settimane.
Nei neonati con peso ed età gestazionale superiori, raccomandato lo screening in caso di instabilità clinica.
Inizio screening: l'inizio dello screening è basato più sull'età postmestruale (e.g.alla nascita + età cronologica) del paziente piuttosto che sull'età postnatale
* Prima visita: 4-6 settimana post-natale, comunque non prima della 30-31° settimana postmestruale, ricordando che quanto più bassa è l'E.G. tanto più tardivamente si manifesterà la retinopatia.
* Frequenza screening: settimanale o più frequente se
- ROP Stadio 1 o 2: zona I
- ROP Stadio 3: zona II
* Controllo ogni 1-2 settimane se
- Vascolarizzazione immatura: zona I
- No ROP - ROP stadio 2: zona II
- ROP in regressione: zona II
* Controllo ogni 2 settimane
- ROP stadio 1: zona II
- ROP in regressione: zona II
* Controllo ogni 2- 3 settimane
- Vascolarizzazione immatura in zona II
- no ROP - ROP stadio 1 o 2: zona III
- ROP in regressione: zona III
Queste indicazioni sono condivise dalle linee guida americane ("Screening Examination of Premature Infants fos Retinopathy of Prematurity" - Pediatrics 2006;117; 572-576).
Le successive modifiche proposte dalle Linee Guida Americane che riportano come criterio di inclusione i neonati pre-termine di E.G. >30 settimane sono troppo riduttive, tenuto conto che la definizione dell'E.G. può essere difficile e/o approssimativa. Il protocollo relativo ai tempi di primo esame e successivo follow-up devono essere attentamente definiti per ogni Unità di Terapia Intensiva Neonatale (TIN).
E' generalmente compito del neonatologo segnalare i pretermine che richiedono l'esame oculistico, mentre i tempi delle visite successive devono essere indicate dall'oculista. L'oculista, a sua discrezione e in base al singolo caso, può richiedere visite più ravvicinate rispetto a quanto indicato nel protocollo.
MODALITÀ DELLO SCREENING
- Dilatazione pupillare: miscela di tropicamide 0,5%-1% e fenilefrina 10% con rapporto 2:1
- Oftalmoscopia indiretta (Anestetico locale, considerare manovre contentive ed eventuale somministrazione di saccarosio)
- Utilizzo per il monitoraggio della malattia della RETCAM: apparecchiatura munita di telecamera che consente di fornire immagini fotografiche del fondo oculare e, attualmente, di effettuare anche la fluorangiografia
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO
Scopo del trattamento è l'ablazione (distruzione) delle aree retiniche prive di vascolarizzazione. Le aree retiniche ischemiche infatti producono fattori angiogenetici responsabili dell'anarchica e tumultuosa crescita dei vasi retinici patologici. La sottrazione delle aree ischemiche può essere effettuata mediante trattamento laser o mediante crioterapia.
Il Cryo-ROP study e l'Early Treatment for ROP Randomized Trial Study (Arch Ophtalmol.2003) hanno definito la soglia del trattamento. Devono essere trattati i seguenti casi, appartenenti al TIPO 1:
- ROP in zona I: trattamento il qualsiasi stadio in presenza di plus-desease
- ROP in zona I: terzo stadio (anche in assenza di plus)
- ROP in zona II: secondo e terzo stadio plus
E' preferibile una strategia di attesa per i casi di ROP ascrivibili al TIPO 2:
- ROP in zona I, stadio 1 o 2 (assenza di plus)
- ROP in zona II, stadio 3 (assenza di plus) In questi casi si consiglia di aspettare la progressione verso la soglia classica: ROP stadio 3 plus esteso per 5 ore consecutive o per 8 ore discontinue.
TERAPIA ABLATIVA La laserterapia è attualmente la terapia di elezione, mentre la criopessia è indicata in caso di marcata opacità dei mezzi diottrici o di midriasi molto scarsa. Entrambi i trattamenti possono essere eseguiti in anestesia generale o in anestesia locale in sedazione. Il trattamento deve essere confluente senza lasciare aree libere perché queste sono sede di produzione di fattori angiogenetici responsabili della progressione della malattia. La regressione del plus è un buon segno dell'efficacia della terapia. Lo strumento utilizzato è il laser a diodi (810 nm) o a duplicatura di frequenza (532 nm).
La terapia ablativa deve essere attuata nella ROP classica entro 72 ore dalla comparsa dello stadio soglia e, nelle forme particolarmente gravi, entro 48 ore dalla comparsa dello stadio presoglia.
TERAPIA CHIRURGICA Gli interventi chirurgici eseguibili nella ROP sono:
- Cerchiaggio: utile in caso di distacco di retina trazionale. L'intervento è possibile qualora la proliferazione fibrovascolare e la conseguente trazione siano parziali e periferici.
- Vitrectomia: trattamento da effettuarsi prima del distacco di retina completo. Viene inoltre studiata l'opportunità di un intervento ancor più precoce da attuarsi prima che si distacchi la retina, cioè nei casi di ROP, che si mostrino refrattari al trattamento ablativo e mostrino tendenza evolutiva a dispetto del trattamento confluente delle zone ischemiche. La vitrectomia avrebbe infatti la finalità di rimuovere quei fattori angiogenetici responsabili dell'evoluzione inesorabile della malattia verso la proliferazione fibrovascolare e verso il distacco di retina. L'intervento di vitrectomia al 5° stadio, visti gli scarsi esiti funzionali, è stato quasi del tutto abbandonato.
FARMACI ANTI-VEGF L'angiogenesi patologica è un processo che porta alla neoformazione di vasi sanguigni anomali a partire da quelli già esistenti; il centro dell'angiogenesi è custodito nella cellula endoteliale che prolifera e si differenzia sotto l'azione regolatoria del Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF) che è il principale induttore dell'angiogenesi.
Nell'uomo sono state isolate diverse isoforme di VEGF rispettivamente di 121, 165, 189 e 206 aminoacidi. La specie molecolare principale che stimola la crescita della neovascolarizzazione oculare patologica retinica è la VEGF165. Anche nella Retinopatia della Prematurità si assiste ad un processo di angiogenesi extraretinica così importante da condurre anche al distacco retinico e pertanto esistono le basi razionali per un nuovo approccio farmacologico antiangiogenetico della neovascolarizzazione intraoculare nel pretermine.
Attualmente sono disponibili 2 farmaci ad azione antiangiogenetica per specifico impiego oftalmico tramite iniezione intravitreale: il pegaptanib (Macugen-Pfeizer) e il ranibizumab (Lucentis-Novartis).
Il Pegaptanib si lega all'isoforma 165 del VEGF e ne inibisce gli effetti angiogenici e di aumento della permeabilità vascolare senza bloccarne gli effetti fisiologici; inoltre i dati sulla sicurezza del pegabtanib a livello oculare e generale sono rassicuranti.
Il Ranibizumab è un frammento di anticorpo monoclinale umanizzato ricombinante in grado di legarsi a tutte le 5 isoforme umane di VEGF; è un prodotto sviluppato specificatamente per uso oftalmico la cui breve emivita e la clearance sistemica rapida garantiscono una sicurezza molto elevata (nell'adulto).
Esistono anche farmaci antiangiogenetici sistemici impiegati per via intravitreale Bevacizumab (Avastin-Roche) derivati da un utilizzo oncologico. Il loro uso è proponibile solo in casi altamente selezionati (pazienti con ROP in zona 1 sottoposti a laser terapia e non rispondenti alla stessa, con progressione della malattia verso il distacco retinico) dopo approvazione del Comitato Etico dell'Ospedale.
In conclusione la terapia della Retinopatia del Pretermine con farmaci antiangiogenici è a tutt'oggi oggetto di discussione sia per quanto riguarda l'efficacia, che la sicurezza che le modalità di trattamento, anche per la possibile azione negativa sulla vascolarizzazione cerebrale.
La localizzazione e la stadiazione della malattia sono definiti secondo l' "International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited" pubblicata nel 2005 (Arch Ophthalmol 2005;123:991-999). Questa classificazione rappresenta un'evoluzione delle precedenti classificazioni definite ICROP (International Classification of Retinopathy of Prematurity (Pediatrics 1984;74:127-133), (Arch Opthalmol 1987;105:906-912).
La classificazione originale si basa su alcuni aspetti essenziali per descrivere la retinopatia:
- Localizzazione
- Estensione
- Stadio
- Plus Disease
Localizzazione: La retina viene suddivisa, in senso anteroposteriore, in 3 zone:
- zona I: zona circolare centrata sul disco ottico con un raggio pari al doppio della distanza tra il centro del disco ottico e la fovea. (La zona I è la porzione di retina evidenziabile, utilizzando una lente condensatrice da 25 o da 28 Diottrie, quando il bordo della lente viene posto in corrispondenza del bordo nasale del Disco Ottico).
- zona II: area compresa nasalmente tra Zona I e ora serrata e tra Zona I e equatore temporalmente
- zona III: settore retinico rimanente. Estensione della ROP:l'estensione di questa patologia viene definita, così come avviene per altre patologie retiniche, utilizzando le ore dell'orologio.
Stadiazione della ROP: definisce la gravità della malattia al limite tra zona vascolare e non vascolarizzata in 5 stadi
Stadio 1: linea di demarcazione piatta, bianca che separa la retina avascolare dalla retina vascolare
Stadio 2: presenza di cresta di demarcazione, linea bianca più evidente con proliferazione neovascolare intraretinica.
Stadio 3: proliferazione fibrovascolare extraretinica. La proliferazione invade il corpo vitreo: in base all'entità della proliferazione intravitreale, si distinguono 3 gradi: lieve, moderato, severo.
Stadio 4: distacco di retina parziale, distinto in extra maculare (4A) e intramaculare (4B)
Stadio 5: distacco di retina totale.
Plus Disease: Insieme di segni, indice di gravità, che includono la congestione e tortuosità dei vasi retinici, la congestione dei vasi iridei, la rigidità pupillare.
L'International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited del 2005 ha introdotto il concetto di pre-plus e la descrizione di una forma severa di rop definita "aggressive posterior rop"
PRE-PLUS DISEASE: stadio iniziale di congestione vasale con anormalità vascolari insufficienti per diagnosi di plus, ma che può progredire ad uno stadio di plus. Il pre-plus può essere presente in qualsiasi stadio della retinopatia (es. stadio 2 con pre-plus disease)
AP-ROP (AGGRESSIVE POSTERIOR ROP):
- localizzazione posteriore (più frequentemente in zona I)
- mancanza di contrasto tra retina vascolare e retina avascolare
- presenza di plus disease marcatissimo in tutti i quadranti
- assenza di stadiazione
- presenza di sincizio neovascolare piatto che delimita la retina avascolare da quella vascolarizzata
- evoluzione rapida verso il distacco di retina se non trattata.
SCREENING DEL PRETERMINE A RISCHIO DI ROP
Lo scopo della sorveglianza è quello di individuare tempestivamente la comparsa della ROP, monitorarne l'evoluzione ed individuare la soglia per il trattamento.
Lo screening è raccomandato in tutti i neonati con P.N. < 1500 gr e con E. G.< 32 settimane.
Nei neonati con peso ed età gestazionale superiori, raccomandato lo screening in caso di instabilità clinica.
Inizio screening: l'inizio dello screening è basato più sull'età postmestruale (e.g.alla nascita + età cronologica) del paziente piuttosto che sull'età postnatale
* Prima visita: 4-6 settimana post-natale, comunque non prima della 30-31° settimana postmestruale, ricordando che quanto più bassa è l'E.G. tanto più tardivamente si manifesterà la retinopatia.
* Frequenza screening: settimanale o più frequente se
- ROP Stadio 1 o 2: zona I
- ROP Stadio 3: zona II
* Controllo ogni 1-2 settimane se
- Vascolarizzazione immatura: zona I
- No ROP - ROP stadio 2: zona II
- ROP in regressione: zona II
* Controllo ogni 2 settimane
- ROP stadio 1: zona II
- ROP in regressione: zona II
* Controllo ogni 2- 3 settimane
- Vascolarizzazione immatura in zona II
- no ROP - ROP stadio 1 o 2: zona III
- ROP in regressione: zona III
Queste indicazioni sono condivise dalle linee guida americane ("Screening Examination of Premature Infants fos Retinopathy of Prematurity" - Pediatrics 2006;117; 572-576).
Le successive modifiche proposte dalle Linee Guida Americane che riportano come criterio di inclusione i neonati pre-termine di E.G. >30 settimane sono troppo riduttive, tenuto conto che la definizione dell'E.G. può essere difficile e/o approssimativa. Il protocollo relativo ai tempi di primo esame e successivo follow-up devono essere attentamente definiti per ogni Unità di Terapia Intensiva Neonatale (TIN).
E' generalmente compito del neonatologo segnalare i pretermine che richiedono l'esame oculistico, mentre i tempi delle visite successive devono essere indicate dall'oculista. L'oculista, a sua discrezione e in base al singolo caso, può richiedere visite più ravvicinate rispetto a quanto indicato nel protocollo.
MODALITÀ DELLO SCREENING
- Dilatazione pupillare: miscela di tropicamide 0,5%-1% e fenilefrina 10% con rapporto 2:1
- Oftalmoscopia indiretta (Anestetico locale, considerare manovre contentive ed eventuale somministrazione di saccarosio)
- Utilizzo per il monitoraggio della malattia della RETCAM: apparecchiatura munita di telecamera che consente di fornire immagini fotografiche del fondo oculare e, attualmente, di effettuare anche la fluorangiografia
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO
Scopo del trattamento è l'ablazione (distruzione) delle aree retiniche prive di vascolarizzazione. Le aree retiniche ischemiche infatti producono fattori angiogenetici responsabili dell'anarchica e tumultuosa crescita dei vasi retinici patologici. La sottrazione delle aree ischemiche può essere effettuata mediante trattamento laser o mediante crioterapia.
Il Cryo-ROP study e l'Early Treatment for ROP Randomized Trial Study (Arch Ophtalmol.2003) hanno definito la soglia del trattamento. Devono essere trattati i seguenti casi, appartenenti al TIPO 1:
- ROP in zona I: trattamento il qualsiasi stadio in presenza di plus-desease
- ROP in zona I: terzo stadio (anche in assenza di plus)
- ROP in zona II: secondo e terzo stadio plus
E' preferibile una strategia di attesa per i casi di ROP ascrivibili al TIPO 2:
- ROP in zona I, stadio 1 o 2 (assenza di plus)
- ROP in zona II, stadio 3 (assenza di plus) In questi casi si consiglia di aspettare la progressione verso la soglia classica: ROP stadio 3 plus esteso per 5 ore consecutive o per 8 ore discontinue.
TERAPIA ABLATIVA La laserterapia è attualmente la terapia di elezione, mentre la criopessia è indicata in caso di marcata opacità dei mezzi diottrici o di midriasi molto scarsa. Entrambi i trattamenti possono essere eseguiti in anestesia generale o in anestesia locale in sedazione. Il trattamento deve essere confluente senza lasciare aree libere perché queste sono sede di produzione di fattori angiogenetici responsabili della progressione della malattia. La regressione del plus è un buon segno dell'efficacia della terapia. Lo strumento utilizzato è il laser a diodi (810 nm) o a duplicatura di frequenza (532 nm).
La terapia ablativa deve essere attuata nella ROP classica entro 72 ore dalla comparsa dello stadio soglia e, nelle forme particolarmente gravi, entro 48 ore dalla comparsa dello stadio presoglia.
TERAPIA CHIRURGICA Gli interventi chirurgici eseguibili nella ROP sono:
- Cerchiaggio: utile in caso di distacco di retina trazionale. L'intervento è possibile qualora la proliferazione fibrovascolare e la conseguente trazione siano parziali e periferici.
- Vitrectomia: trattamento da effettuarsi prima del distacco di retina completo. Viene inoltre studiata l'opportunità di un intervento ancor più precoce da attuarsi prima che si distacchi la retina, cioè nei casi di ROP, che si mostrino refrattari al trattamento ablativo e mostrino tendenza evolutiva a dispetto del trattamento confluente delle zone ischemiche. La vitrectomia avrebbe infatti la finalità di rimuovere quei fattori angiogenetici responsabili dell'evoluzione inesorabile della malattia verso la proliferazione fibrovascolare e verso il distacco di retina. L'intervento di vitrectomia al 5° stadio, visti gli scarsi esiti funzionali, è stato quasi del tutto abbandonato.
FARMACI ANTI-VEGF L'angiogenesi patologica è un processo che porta alla neoformazione di vasi sanguigni anomali a partire da quelli già esistenti; il centro dell'angiogenesi è custodito nella cellula endoteliale che prolifera e si differenzia sotto l'azione regolatoria del Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF) che è il principale induttore dell'angiogenesi.
Nell'uomo sono state isolate diverse isoforme di VEGF rispettivamente di 121, 165, 189 e 206 aminoacidi. La specie molecolare principale che stimola la crescita della neovascolarizzazione oculare patologica retinica è la VEGF165. Anche nella Retinopatia della Prematurità si assiste ad un processo di angiogenesi extraretinica così importante da condurre anche al distacco retinico e pertanto esistono le basi razionali per un nuovo approccio farmacologico antiangiogenetico della neovascolarizzazione intraoculare nel pretermine.
Attualmente sono disponibili 2 farmaci ad azione antiangiogenetica per specifico impiego oftalmico tramite iniezione intravitreale: il pegaptanib (Macugen-Pfeizer) e il ranibizumab (Lucentis-Novartis).
Il Pegaptanib si lega all'isoforma 165 del VEGF e ne inibisce gli effetti angiogenici e di aumento della permeabilità vascolare senza bloccarne gli effetti fisiologici; inoltre i dati sulla sicurezza del pegabtanib a livello oculare e generale sono rassicuranti.
Il Ranibizumab è un frammento di anticorpo monoclinale umanizzato ricombinante in grado di legarsi a tutte le 5 isoforme umane di VEGF; è un prodotto sviluppato specificatamente per uso oftalmico la cui breve emivita e la clearance sistemica rapida garantiscono una sicurezza molto elevata (nell'adulto).
Esistono anche farmaci antiangiogenetici sistemici impiegati per via intravitreale Bevacizumab (Avastin-Roche) derivati da un utilizzo oncologico. Il loro uso è proponibile solo in casi altamente selezionati (pazienti con ROP in zona 1 sottoposti a laser terapia e non rispondenti alla stessa, con progressione della malattia verso il distacco retinico) dopo approvazione del Comitato Etico dell'Ospedale.
In conclusione la terapia della Retinopatia del Pretermine con farmaci antiangiogenici è a tutt'oggi oggetto di discussione sia per quanto riguarda l'efficacia, che la sicurezza che le modalità di trattamento, anche per la possibile azione negativa sulla vascolarizzazione cerebrale.
IRIDIUM BABY GARZE STERILI
Sono indicate quale valido strumento per l’igiene delle palpebre, delle ciglia dell’ adulto e del bambino anche in presenza di secrezioni dovute a fenomeni infiammatori e/o infettivi. Il suo utilizzo risulta essere particolarmente valido ed efficace anche in associazione alla terapia specialistica prescritta in corso di fenomeni patologici oculari di tipo allergico, infiammatorio ed anche infettivo.
Sono particolarmente indicate quale presidio igienico perioculare prima o dopo qualunque tipo di intervento di chirurgia oftalmica e in corso di occlusione del canalicolo lacrimale del bambino e dell’adulto.